Thèse sur les Facteurs de Risque Cardiovasculaire Associés à l'Hypertension Artérielle

Le risque cardiovasculaire est présenté comme un risque composite, affectant différents organes et évoluant avec l'âge. Pour un homme de 60 ans, le risque coronarien sur 10 ans est supérieur au risque vasculaire cérébral, mais cette différence s'atténue à partir de 80 ans. Le risque cardiovasculaire représente la probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire, tel qu'un infarctus du myocarde. Sa quantification repose sur divers indicateurs, selon l'information à mettre en avant. La prévention primo-secondaire vise les patients sans pathologie cardiaque ou vasculaire clinique, mais présentant des lésions athéromateuses infra-cliniques, détectables par exemple par échographie vasculaire des carotides. Les objectifs de cette prévention sont d'éviter la récidive d'accidents cardiovasculaires et de dépister d'autres localisations de la maladie athéromateuse. L'étude se base sur des données prospectives recueillies sur un an (février 2003 - mars 2004) auprès de 150 patients hypertendus, sélectionnés aléatoirement parmi les consultants du service de cardiologie de l'hôpital militaire Avicenne de Marrakech. Un interrogatoire minutieux, un examen clinique complet, des examens biologiques et un électrocardiogramme ont été réalisés pour chaque patient.

Un facteur de risque cardiovasculaire est défini comme un état clinique ou biologique augmentant la probabilité d'un événement cardiovasculaire. Pour être considéré comme tel, il doit présenter une association statistiquement forte, graduelle et cohérente dans le temps avec la pathologie, confirmée par différentes études épidémiologiques sur des populations diverses, et indépendante d'autres facteurs de risque (analyse multivariée). La sédentarité et les facteurs psychosociaux (comme la précarité) sont identifiés comme facteurs de risque prédisposants, modifiables et importants pour la prévention primaire de l'hypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies. Cependant, certains facteurs comme l'âge, le sexe et les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires sont non modifiables. Le tabagisme est un facteur de risque de récidive des cardiopathies ischémiques, une enquête observationnelle ayant montré une mortalité à long terme plus élevée chez les patients ayant continué à fumer après un infarctus du myocarde, même si leur infarctus initial était moins sévère. L'étude prend également en compte le tabagisme du conjoint, une enquête japonaise démontrant un risque doublé de complications chez les femmes non fumeuses mariées à des hommes fumeurs. Une étude sur la vasodilatation coronaire a révélé une diminution de celle-ci chez les femmes exposées au tabagisme passif, similaire à celle des fumeuses.

L'ampleur du risque lié au tabagisme dépend de l'âge de début, de la durée d'exposition, du nombre de cigarettes et de la profondeur de l'inhalation. Une étude norvégienne prospective sur 19 201 fumeurs sur 20 ans a évalué la morbi-mortalité cardiovasculaire en fonction du nombre de cigarettes fumées par jour. L'hypercholestérolémie et les LDL oxydées contribuent à la dysfonction endothéliale, facilitant l'athérogenèse. Inversement, la diminution des LDL circulantes stabilise les lésions d'athérosclérose et améliore la dysfonction endothéliale. La prise en charge des facteurs de risque chez les diabétiques doit être aussi rigoureuse que celle après un infarctus du myocarde. Dans l'étude, 30% des patients sont diabétiques, dont la majorité analphabète et de bas niveau socio-économique. Plusieurs études (études parisienne, Framingham, Tecumesh) confirment le lien entre diabète non insulino-dépendant et maladies coronariennes, le diabète étant un facteur de gravité des maladies coronariennes, doublant la mortalité post-infarctus. L'équilibre glycémique prévient surtout les complications de la micro-angiopathie; l'impact sur la macro-angiopathie est moins clair. Les diabétiques de type II à haut risque cardiovasculaire sont définis par une atteinte rénale (protéinurie >300 mg/24h ou clairance de la créatinine <60 ml/min) ou un syndrome métabolique avec excès d'adiposité abdominale. L'étude de Rimm (1995) montre une forte association entre IMC et risque coronarien chez les hommes de 40 à 65 ans.

Le document établit clairement le tabagisme comme un facteur de risque significatif pour les récidives de cardiopathies ischémiques. Des études d'observation montrent que parmi les patients ayant survécu à un infarctus du myocarde, ceux qui ont continué à fumer après l'événement présentent une mortalité à long terme supérieure à ceux qui ont arrêté, même si l'infarctus initial était plus grave chez ces derniers. Cette observation souligne l'impact durable et délétère du tabagisme sur le pronostic cardiovasculaire à long terme. L'importance de l'arrêt du tabac dans la prévention secondaire des maladies cardiaques est donc réaffirmée par ces données. Le document met en évidence la complexité de l'évaluation du risque, car les facteurs influençant la prise de décision concernant l'arrêt du tabac sont multiples et souvent liés à des facteurs socio-économiques ou à la sévérité de l'épisode initial. L'impact du tabac sur la santé dépasse le cadre du fumeur lui-même, car l’étude cite une enquête japonaise (Hirayama) qui a démontré que le tabagisme passif chez les épouses d'hommes fumeurs augmentait le risque de complications cardiovasculaires. Ceci suggère que même sans fumer directement, l'exposition à la fumée de tabac représente un risque considérable pour la santé cardiovasculaire.

Une étude menée par Sumida et coll. a évalué l'effet du tabagisme passif sur la vasodilatation des artères coronaires. En comparant trois groupes de femmes (non-fumeuses non exposées, non-fumeuses exposées au tabagisme passif, et fumeuses), l'étude a démontré une diminution significative de la dilatation des artères coronaires induite par l'acétylcholine chez les femmes exposées au tabagisme passif, comparable à celle observée chez les fumeuses. Cette découverte met en évidence le risque cardiovasculaire associé à l'exposition à la fumée de tabac même en absence de tabagisme actif. La durée et l'intensité de l'exposition sont des facteurs importants à considérer. L’étude précise que l’exposition a été mesurée à au moins une heure par jour pendant au moins dix ans. Ces résultats étayent l’impact néfaste du tabagisme passif sur la santé cardiovasculaire et soulignent l'importance de la prévention de l'exposition à la fumée de tabac pour la santé publique. L'étude souligne la similitude des effets néfastes entre le tabagisme actif et passif sur la fonction vasculaire, renforçant l'argument pour la protection contre l'exposition passive.

L'ampleur du risque cardiovasculaire lié au tabagisme est directement corrélée à plusieurs facteurs: l'âge de début de la consommation, la durée d'exposition à la fumée de tabac, le nombre de cigarettes fumées quotidiennement, et la profondeur de l'inhalation. Un début précoce de la consommation, une exposition prolongée, une forte consommation et une inhalation profonde augmentent le risque de manière significative. Une étude prospective à Oslo a suivi 19201 fumeurs sur 20 ans pour évaluer la morbi-mortalité cardiovasculaire en fonction de la consommation quotidienne de cigarettes. Ceci démontre l'importance d'une approche multifactorielle dans l'évaluation du risque cardiovasculaire lié au tabagisme. Chaque composante du tabagisme contribue à l'augmentation du risque, et une analyse plus fine de ces éléments permettrait de mieux cibler les actions de prévention et de sevrage tabagique pour une meilleure efficacité. Il serait donc important de prendre en compte la complexité de la relation dose-réponse pour adapter les stratégies de prévention et de prise en charge des problèmes liés au tabagisme. L'identification de ces facteurs permet une meilleure compréhension et un ciblage plus efficace des interventions de prévention et de cessation du tabagisme.

L'hypertension artérielle (HTA) est identifiée comme un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Le document souligne que le pronostic de l'HTA est d'autant plus défavorable qu'elle est associée à une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). Cette association entraîne une augmentation de 50% à 100% de la morbi-mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale par rapport aux patients sans HVG. Dans l'étude menée à l'hôpital Avicenne de Marrakech, parmi les 36% de patients présentant des anomalies à l'ECG, 98% avaient une HVG, 42% des troubles de repolarisation, 37% une combinaison des deux, et 8% aucune de ces anomalies. Ces données soulignent l'importance du diagnostic et de la prise en charge de l'HTA, en particulier la détection de la HVG par ECG, afin d'améliorer le pronostic des patients. La présence de HVG, même à tension artérielle égale, modifie considérablement le pronostic cardiovasculaire, illustrant la complexité de l'évaluation du risque et la nécessité d'une approche globale tenant compte de l'ensemble des facteurs.

Le diabète est présenté comme un facteur de risque cardiovasculaire universel, indépendant des autres facteurs de risque et dont il potentialise les effets. Il multiplie le risque de maladie coronarienne par un facteur 3 chez la femme et 2 chez l'homme, alignant ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique sur celui de l'homme non diabétique. Une étude finlandaise a démontré que la mortalité coronarienne chez les diabétiques sans antécédent d'infarctus était aussi élevée que chez les non-diabétiques ayant déjà eu un infarctus (20% vs 19% à 7 ans). L'équilibre glycémique a un impact préventif principalement sur les complications liées à la micro-angiopathie (rétinopathie, néphropathie), son effet sur la macro-angiopathie étant moins clair. Dans l'étude de Marrakech, 30% des 150 patients hypertendus étaient diabétiques, dont 26% déjà diagnostiqués et 4% diagnostiqués lors de la consultation. Une majorité de ces patients étaient analphabètes et de bas niveau socioéconomique, ce qui souligne les inégalités d'accès aux soins et l'importance de la prévention primaire.

L'obésité est un facteur de risque cardiovasculaire important, mais son impact est modulé par la répartition de l'adiposité. L'excès d'adiposité abdominale (répartition androïde ou centrale) majore le risque de manière significative. L'étude de Rimm (1995) chez les hommes de 40 à 65 ans a montré un risque relatif de maladie coronarienne de 1.72 pour un IMC entre 25 et 29, 2.21 entre 29 et 33, et 3.44 pour un IMC > 33. Au-delà de 65 ans, cette association était plus faible. Le ratio tour de taille/tour de hanche, ou simplement le tour de taille, est un indicateur de risque: >0.94 chez l'homme et >0.80 chez la femme. Dans l'étude de Marrakech, 81.4% des femmes avaient un tour de taille ≥ 80 cm et 57.5% des hommes un tour de taille ≥ 94 cm. Même après la prise en compte d'autres facteurs de risque, le risque lié à l'obésité persiste, soulignant la nécessité d'une gestion du poids dans la prévention cardiovasculaire. L’étude de Barros Luco au Chili a montré une augmentation significative des facteurs de risque cardiovasculaires avec l’âge, incluant l’obésité.

Le document explore le rôle de la ménopause comme facteur de risque d'athérosclérose. Des études cliniques montrent que la ménopause accélère le processus athérosclérotique en augmentant la rigidité artérielle. La carence en œstrogènes endogènes active le système rénine-angiotensine, stimulant la production de facteurs athérogènes inflammatoires (cytokines) et réduisant l'activité de la collagénase. Ces mécanismes physiopathologiques expliquent l'augmentation du risque d'athérosclérose après la ménopause. L'interprétation des données de la littérature est toutefois rendue complexe par la présence de biais méthodologiques liés aux différentes voies d'administration des traitements hormonaux substitutifs (THS) et à la variabilité des effets des progestatifs. L'âge de la ménopause varie selon les populations, comme le montrent des études réalisées au Kelantan (âge moyen 49,4 ans), en Malaisie (47,96 ans) et au Mexique (variations attribuées aux méthodologies). Des recherches futures sur l'analyse du génome pourraient permettre de mieux prédire le risque de maladie coronarienne.

Le document met en lumière l'importance des antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires comme facteur indépendant de risque. Des corrélations fortes existent entre la pression artérielle, la corpulence, le tabagisme et la cholestérolémie des parents et de leurs enfants. L'étude prospective parisienne a montré que les antécédents paternels d'infarctus du myocarde, de mort subite ou d'hypertension artérielle sont des prédicteurs indépendants du risque de cardiopathie ischémique. L'évaluation de ce facteur de risque est cependant rendue difficile par l'imprécision des souvenirs des patients concernant l'âge exact de survenue des maladies chez leurs parents. Une étude Johns Hopkins Sibling sur 102 femmes asymptomatiques avec antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires précoces (âge moyen 51 ans) a démontré une sous-estimation du risque cardiovasculaire par l'équation de Framingham, qui ne prend pas en compte ces antécédents familiaux. En effet, 32% des femmes à faible risque selon Framingham (10%) présentaient des lésions d'athérosclérose significatives à l'échographie, soulignant la nécessité d'intégrer les antécédents familiaux dans l'évaluation du risque.

Le syndrome métabolique (SM), aussi appelé syndrome d'insulinorésistance ou syndrome X, est une pathologie fréquente, particulièrement liée au mode de vie occidental (dysalimentation, sédentarité et obésité). Il se définit par la présence simultanée d'au moins trois anomalies cliniques ou biologiques. En Europe, sa prévalence est estimée entre 10 et 25%, variant selon le sexe et l'âge. Aux États-Unis, elle atteint 26%, affectant plus de la moitié des Américains de plus de 60 ans. Dans l'étude menée à Marrakech, près de la moitié des patients (dont 31% de diabétiques) présentaient un SM. Une prévalence de 80% de SM selon les critères ATPIII a été observée dans une cohorte de 350 patients diabétiques de type II. Cette augmentation alarmante est principalement due à l'épidémie d'obésité, avec une tendance similaire dans les pays en voie d'« occidentalisation ». Le tissu adipeux viscéral joue un rôle clé dans la genèse de l'insulinorésistance via la production d'adipocytokines.

Sur le plan physiopathologique, le syndrome métabolique est caractérisé par une insulinorésistance due à une production anormale de cytokines par les adipocytes. Ceci entraîne un excès d'acides gras libres (AGL) dans le plasma, toxiques pour le foie et les muscles. Le diabète de type II et la dyslipidémie qui en résultent, combinés à l'hypertension artérielle et aux anomalies de l'hémostase, conduisent à des lésions de l'endothélium vasculaire et à l'athéromatose. L'excès d'AGL augmente la production hépatique de glucose et réduit sa captation périphérique, altérant la translocation du transporteur GLUT 4. L'épuisement des cellules bêta des îlots de Langerhans par la pléthore d'AGL contribue au développement d'un diabète de type II lorsque l'hyperinsulinémie initiale diminue. L'hypertension artérielle, secondaire à l'hyperinsulinémie, et les anomalies de l'hémostase (augmentation de l'API-1), combinées à l'effet inflammatoire de l'interleukine-6 et du TNFα (témoigné par l'élévation de la CRP), mènent à une dysfonction endothéliale et à des complications cardiovasculaires.

Le document mentionne l'hyperhomocystéinémie comme un facteur de risque athérothrombotique, souvent associée à des carences en vitamines B et aggravée par l'âge, le sexe masculin, le tabagisme et l'insuffisance rénale. Son statut de facteur de risque sera confirmé par les études d'intervention en cours. Des facteurs psycho-sociaux comme le stress et un comportement de type A sont également associés aux coronaropathies. Une étude japonaise a montré un risque doublé de mortalité par AVC et une augmentation de 50% du risque de maladie coronarienne chez les femmes ayant un niveau de stress élevé. Chez les hommes, le stress augmentait de 74% le risque d'infarctus du myocarde. La viscosité sanguine et le nombre de globules blancs sont liés au risque d'accidents coronaires, avec une relation plus forte chez les fumeurs inhalant la fumée (étude prospective parisienne). Un modèle mathématique intégrant ces paramètres prédit la survenue d'accidents coronaires aussi bien qu'un modèle classique utilisant le cholestérol, la pression artérielle diastolique et l'IMC. Des paramètres comme la concentration du facteur von Willebrand et l'agrégabilité plaquettaire sont aussi liés au risque de récidive d'infarctus du myocarde.

Le document souligne l'importance cruciale de l'éducation thérapeutique des patients comme un élément essentiel des stratégies de prévention cardiovasculaire. Il est constaté que la prescription médicamenteuse seule ne garantit pas des résultats satisfaisants, avec un taux de réussite n'excédant pas 50%. L'éducation thérapeutique, qu'elle soit individuelle (par le médecin traitant) ou collective (en milieu hospitalier), reste insuffisante. Pour pallier cela, le développement de programmes d'éducation thérapeutique en ambulatoire est proposé, avec une typologie adaptée aux besoins des professionnels. L'ANAES est mentionnée comme partenaire pour l'élaboration de recommandations pour l'éducation des patients à haut risque cardiovasculaire. Un accès facilité aux consultations de tabacologie, nutrition ou diabétologie, ainsi que la sensibilisation des généralistes à la prévention primaire, sont des éléments clés de cette stratégie. L’objectif est d’encourager les patients à devenir des acteurs de leur propre santé.

L'amélioration de la qualité de la surveillance tensionnelle est identifiée comme un axe important de la prévention cardiovasculaire. Le document souligne que 50% des appareils de surveillance tensionnelle domestique commercialisés ne répondent pas aux normes. Pour remédier à cette situation, il est proposé de promouvoir l'automesure de la pression artérielle, mais dans des conditions optimales. Ceci passe par des tests de contrôle des appareils, une demande de révision de la norme européenne, l'établissement d'une liste d'appareils certifiés par l'AFSSAPS, et une circulaire qualité de la DHOS. Une information claire et précise destinée aux médecins et aux paramédicaux est également jugée essentielle pour garantir une meilleure qualité de la surveillance tensionnelle et donc une meilleure prévention des risques cardiovasculaires. L'amélioration de la précision et la fiabilité des mesures sont des points clés pour une prise en charge efficace des patients à risque.

L'étude menée à l'hôpital militaire Avicenne de Marrakech a montré que plus de la moitié des participants (58%) présentaient un haut risque cardiovasculaire, défini par la présence d'au moins trois facteurs de risque. Certains auteurs considèrent déjà la présence de trois facteurs de risque comme un signal d'alarme. Des campagnes de sensibilisation utilisant des slogans percutants (trois facteurs de risque = danger cardiovasculaire) sont mises en avant pour sensibiliser les populations cibles et réduire la prévalence et l'incidence des maladies cardiovasculaires. L'étude prospective menée à Marrakech sur une période d'un an (février 2003 à mars 2004) portait sur 150 patients hypertendus, sélectionnés aléatoirement parmi les consultants du service de cardiologie. L'objectif principal était le dépistage et l'analyse des principaux facteurs de risque cardiovasculaire chez cette population. L’étude met en lumière la forte prévalence du risque cardiovasculaire, soulignant l'urgence d’actions de prévention et d'éducation thérapeutique à grande échelle.