Thèse sur les ruptures prématurées des membranes

La rupture prématurée des membranes (RPM) est définie comme l'ouverture spontanée de la poche des eaux avant le début du travail, quel que soit l'âge gestationnel. Le document souligne la fréquence de ce phénomène obstétrical, estimée entre 1 et 18% des grossesses. Une distinction est faite entre les RPM survenant avant 37 semaines d'aménorrhée (preterm prelabour rupture of membranes, PPROM) et celles survenant après 37 semaines (prelabour rupture of membranes, PROM), selon la classification anglo-saxonne. L'étude adopte une définition large de la RPM, considérant l'ouverture ovulaire spontanée avant tout début de travail, c'est-à-dire avant des contractions utérines rythmées (3 contractions utérines par 10 minutes) entraînant l'effacement et la dilatation du col, et survenant à partir de la seconde moitié de la gestation. Cette définition large permet une meilleure appréhension de la problématique dans le cadre de l'étude.

Initialement, les critères de diagnostic de la RPM étaient strictement cliniques, reposant sur l'observation d'un écoulement continu d'un liquide clair et inodore. Cependant, l'étude reconnaît que cet écoulement peut être minime et intermittent, rendant le diagnostic plus complexe. Dans de tels cas, un diagnostic différentiel s'impose, notamment avec la rupture d'une poche amnio-choriale, caractérisée par un écoulement unique ne se reproduisant pas après des manœuvres de mobilisation fœtale. Le document mentionne l'importance de l'échographie obstétricale comme outil d'aide au diagnostic, permettant d'objectiver un oligoamnios (index de liquide amniotique inférieur à 5 cm ou mesure de la plus grande citerne inférieure à 2 cm). Néanmoins, l'absence d'oligoamnios visible à l'échographie ne doit pas écarter le diagnostic de RPM. L'étude précise que les tests diagnostiques paracliniques n'étaient pas systématiquement disponibles et donc pas utilisés dans le cadre de leur recherche.

L'étude mentionne des limitations concernant l'accès aux tests diagnostiques paracliniques pour la RPM. Bien que le document cite l'existence de tests tels que le dosage de la diamine oxydase (DAO), la mesure de la fibronectine fœtale, le dosage de l'alpha-foetoprotéine (AFP), et la mesure de l'IGFBP1, il précise que ces tests n'ont pas été réalisés sur l'ensemble des patientes en raison de problèmes de disponibilité. Le document aborde brièvement les caractéristiques de ces tests, soulignant la haute valeur prédictive positive (VPP) de la DAO (entre 95 et 100%), l'excellente sensibilité de la fibronectine fœtale (>90%), mais aussi sa moindre spécificité avec un taux de faux positifs élevé. Concernant l'AFP, sa sensibilité variable dans la prédiction de la RPM avant terme est mise en avant, ainsi que la spécificité et la VPP de l’IGFBP1. L’absence d’accès généralisé à ces tests a conduit à un diagnostic essentiellement clinique, limitant la précision de l’étude à cet égard.

L'étude rétrospective menée à la maternité B du CHU Mohammed VI de Marrakech entre janvier 2004 et septembre 2007 a recensé 549 cas de rupture prématurée des membranes (RPM) sur un total de 23 077 accouchements. Cela représente une fréquence de 2,37%, un taux proche de celui rapporté par GRESIARD (3,25%). Cependant, cette fréquence est inférieure à celle signalée par d'autres auteurs, tels que KESSIER (18,9%) et LEBHERZ (11,4%). Cette différence de taux souligne la variabilité de la prévalence de la RPM selon les contextes et les populations étudiées. L'analyse de ces données met en perspective la fréquence observée à Marrakech par rapport aux données de la littérature internationale et souligne la nécessité d’études épidémiologiques plus larges pour affiner la compréhension de ce phénomène.

L'étude révèle un profil épidémiologique précis des patientes ayant présenté une RPM à la maternité B du CHU Mohammed VI de Marrakech. Il apparaît que la RPM affecte majoritairement les femmes jeunes, avec 78,49% des cas se situant entre 20 et 35 ans. De plus, une proportion significative des patientes (59,38%) étaient primipares, suggérant une possible influence de la parité sur le risque de RPM. Un aspect socio-économique important est mis en évidence, avec 60,1% des femmes n'étant pas suivies médicalement avant la survenue de la RPM. Ces données suggèrent un lien entre le statut socio-économique et l'accès aux soins prénataux, influençant potentiellement la survenue et la prise en charge de la RPM. Ces informations sur le profil des patientes constituent un élément essentiel pour la mise en place de stratégies de prévention et de prise en charge adaptées.

L'étude explore également les facteurs de risque associés à la survenue de la RPM. Les antécédents de prématurité, de RPM avant terme ou à terme apparaissent comme des facteurs de risque constants. D'autres études citées (Wagner, Linn et coll., S. Adisso, Body G) ont mis en évidence un lien entre les antécédents de fausses couches spontanées, de mortalité néonatale importante, d’avortements induits, de béance cervico-isthmique, d'interruptions volontaires de grossesse (IVG), et de menace d’accouchement prématuré, et la fréquence de RPM. Cependant, l’étude d’Ekwo et coll. (1993) n'a pas trouvé d'association entre les infections cervicovaginales à chlamydia ou gonocoque et la rupture prématurée des membranes à terme. Dans la cohorte marrakchie, 20 cas d'infections génitales cliniquement diagnostiquées ont été observés (3,64%), soulignant l'importance d'envisager le rôle des infections, mais sans lien direct avec chlamydia ou gonocoque dans cette étude particulière.

L'étude aborde le rôle potentiel des gestes endo-utérins comme facteurs de risque de RPM. L'amniocentèse du second trimestre est associée à un risque iatrogène de RPM estimé entre 0,2 et 2%. De même, la biopsie de trophoblaste semble augmenter le risque de RPM de 0,7%. Le cerclage cervical est considéré comme un facteur de risque potentiel par certains auteurs (Hadley, mentionnant 7,3% de RPM chez des parturientes cerclées), en raison de son rôle de corps étranger favorisant l'infection cervicale et la fragilisation des membranes. Cependant, d'autres études (Aurriot) n'ont pas mis en évidence une association significative entre le cerclage et la survenue de RPM. Cette divergence d'opinions souligne la complexité des interactions entre les gestes endo-utérins et le risque de RPM, soulignant la nécessité de plus amples recherches pour éclaircir le rôle exact de ces facteurs.

La physiopathologie de la rupture prématurée des membranes (RPM) est complexe et multifactorielle. Le document met en évidence le rôle des modifications de la synthèse et de la structure du collagène. Des altérations de la structure du collagène, observées dans des maladies systémiques comme le syndrome d'Ehlers-Danlos, sont associées à un amincissement des membranes fœtales. Des concentrations sériques de cuivre diminuées chez la mère et l’enfant ayant présenté une RPM, comparées à des mères ayant subi une rupture artificielle, sont également mentionnées. D’autres modifications chimiques sont décrites : fragmentation de l’ADN et catabolisme de l’ARN ribosomal 28S. Des facteurs mécaniques sont également impliqués : stress répétés, effacement et ramollissement du col utérin conduisant à un prolapsus des membranes et une surdistension. Enfin, une modification des propriétés hydrophiles de l’amnios et du chorion, avec perte de phospholipides, est observée en fin de grossesse, modifiant la lubrification entre le chorion et l’amnios, contribuant potentiellement à la rupture.

L'étude explore le rôle des protéases dans la genèse de la RPM. Une activité collagénolytique, localisée principalement dans les cellules amniotiques et le trophoblaste, est décrite. Cette activité, bien que contrôlée par des inhibiteurs tissulaires (TIMP-1), suggère une implication des collagénases dans le processus de rupture. D'autres protéases sont incriminées : trypsine, élastase, enzymes bactériennes collagénolytiques, cystines protéinases et protéoglycanases. Une activation des métalloprotéinases (MMP-1 et MMP-3) dans les fibroblastes suite à la libération d'interleukine est également mentionnée. L'équilibre entre les métalloprotéinases (MMP) et leurs inhibiteurs tissulaires (TIMP) semble crucial dans le maintien de l'intégrité des membranes. Une dérégulation de cet équilibre pourrait favoriser la rupture prématurée.

De nombreuses études démontrent le rôle important de l'infection dans la survenue de la RPM. Une proportion significative de patientes atteintes de RPM présentent une infection, avec des taux de cultures de liquide amniotique positives variant selon le moment du prélèvement. Des taux de 30% de cultures positives à l'admission pour RPM (entre 16 et 26 semaines d'aménorrhée) sont rapportés, contre seulement 10% lors d'une menace d'accouchement prématuré. L'infection cervicovaginale est impliquée, stimulant la collagénolyse, provoquant des contractions utérines, dégradant les IgA du mucus cervical, et modifiant l'acidité vaginale. Plusieurs micro-organismes sont incriminés : staphylocoque doré, streptocoque B, Trichomonas, germes de la vaginose bactérienne, Pseudomonas et entérobactéries, libérant des protéases. À l’inverse, l’apport d’antibiotiques (macrolides) inhibe la protéolyse in vitro.

L'hospitalisation systématique est recommandée pour toutes les patientes présentant une rupture prématurée des membranes (RPM), car un accouchement survient souvent dans les 48 à 72 heures. Cette hospitalisation permet une prise en charge néonatale optimale et une réduction des conséquences d'un éventuel accouchement prématuré. La question du maintien de la surveillance hospitalière au-delà de 72 heures en l'absence d'accouchement est posée, des études (Rozenberg) suggérant une issue périnatale et maternelle comparable entre un suivi hospitalier et un suivi à domicile sous conditions strictes (stabilité de 72 heures minimum à l'hôpital, présentation céphalique, absence de chorioamniotite clinique, citerne de liquide amniotique > 2 cm, dilatation cervicale < 4 cm, domicile proche de l'hôpital). Cependant, la rareté des événements graves rend difficile l'évaluation de la supériorité d'une approche sur l'autre. La surveillance comprend des échographies obstétricales hebdomadaires.

Le repos au lit, parfois prescrit pour retarder l'accouchement et réduire certains risques, n'est pas soutenu par des preuves médicales solides. Le document souligne même son potentiel délétère dans certaines circonstances (grossesses gémellaires, augmentation des risques thrombo-emboliques). L'absence d'efficacité prouvée en prévention de la procidence du cordon, complication rare, remet en question l'utilité de cette pratique courante. Ainsi, le repos au lit n'est pas considéré comme une mesure justifiée.

L'antibiothérapie systématique est présentée comme bénéfique pour réduire la morbidité infectieuse maternelle et néonatale, et prolonger la grossesse. Cependant, l'intérêt d'une antibiothérapie systématique dans le cas de RPM à terme est débattu, le déclenchement rapide pouvant suffire à prévenir l'infection. Le choix des antibiotiques doit tenir compte des principaux germes responsables d'infection (streptocoque B, Escherichia coli), et leur bonne diffusion dans la filière génitale et le liquide amniotique. Les pénicillines sont citées comme efficaces, ainsi que l'érythromycine. L’association amoxicilline-acide clavulanique est déconseillée en raison du risque d’entérocolite nécrosante. L'utilisation d'antibiotiques à large spectre, bien que bénéfique, présente des inconvénients (résistance, déséquilibre de la flore vaginale, tolérance, coût). Une durée de traitement courte (5 à 7 jours) est recommandée, avec une pénicilline A ou un macrolide en cas d'allergie.

La tocolyse, utilisée pour prolonger la grossesse dans les menaces d'accouchement prématuré à membranes intactes, est contre-indiquée en cas de chorioamniotite. Son utilisation en cas de RPM est donc discutée, étant donné le risque élevé de chorioamniotite. La corticothérapie, pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale, est recommandée jusqu'à 34 SA, à moins de signes de chorioamniotite. Dans l'étude, la tocolyse a permis de prolonger la grossesse au-delà de 48h dans 28,57% des cas, et la corticothérapie a été administrée à 94 patientes sans augmentation du risque infectieux maternel. Des méta-analyses (Harding et al.) montrent la réduction du risque de syndrome de détresse respiratoire, d'hémorragie intraventriculaire et d'entérocolite nécrosante avec la corticothérapie anténatale. La répétition des cures de corticoïdes est déconseillée en raison d'effets secondaires potentiels (diminution du poids de naissance, réduction de la circonférence cérébrale).

L'amnioinfusion, technique consistant à rétablir le volume amniotique par voie transabdominale, est mentionnée comme particulièrement utile dans les RPM du deuxième trimestre pour limiter les complications de l'oligoamnios (hypoplasie pulmonaire, malformations articulaires). Des études comparatives montrent une diminution significative de l'hypoplasie pulmonaire dans le groupe amnio-infusé. Pour les RPM précoces, une attitude expectative est souvent privilégiée par les auteurs, combinée à l'administration d'antibiotiques pour allonger le temps de latence et diminuer les infections néonatales. La corticothérapie est souvent prescrite dès 26 SA en l'absence de chorioamniotite, afin de gagner du temps pour la maturation pulmonaire, bien que l’efficacité de la tocolyse soit limitée à 24-48h.

Une complication majeure de la rupture prématurée des membranes (RPM) est l'infection néonatale (INN). Dans cette étude, le diagnostic d'INN était basé sur des critères cliniques (hypothermie, hyperthermie, troubles neurologiques, détresse respiratoire, etc.). 25 nouveau-nés (4,75%) présentaient des signes patents d'INN, nécessitant un transfert immédiat en néonatologie. Les INN latentes n'étaient pas incluses. Une fréquence légèrement élevée d'infections amniotiques (3,71%) a été observée chez les nouveau-nés à terme. La durée de la rupture des membranes est un facteur de risque important pour l'infection néonatale. Le risque d'infection est multiplié par 2,7 après une RPM de plus de 2 heures. Une analyse multivariée montre un lien entre une durée d'ouverture de l'œuf supérieure à 48 heures et la présence d'hémorragie intraventriculaire sévère, de lésions de leucomalacie, et de séquelles neurologiques. Ces complications soulignent l’importance d’une prise en charge rapide et efficace de la RPM.

L'hypoplasie pulmonaire est une complication spécifique des RPM très précoces (inférieures à 26 semaines d'aménorrhée) et prolongées, souvent associées à un oligoamnios. L'âge gestationnel au moment de la rupture et le volume de liquide amniotique sont les principaux déterminants de cette complication. Sa prévalence varie de 13 à 60% dans les RPM avant 26 SA, et elle est exceptionnelle après 28 SA. L'hypoplasie pulmonaire est une cause majeure de décès néonatal dans les RPM du second trimestre (13 à 78% des décès). Cette complication grave souligne la nécessité d'une surveillance étroite et d'une intervention rapide dans les cas de RPM précoces et prolongées. L’amélioration des techniques périnatales est essentielle pour réduire la mortalité et les séquelles liées à cette complication.

Le pronostic des RPM est influencé par plusieurs facteurs, dont l'âge gestationnel au moment de la rupture et la durée de la rupture membranaire. Une durée d'ouverture de l'œuf supérieure à 48 heures est corrélée à un risque accru d'hémorragie intraventriculaire sévère, de leucomalacie et de séquelles neurologiques. L'hypoplasie pulmonaire, plus fréquente dans les RPM précoces et prolongées, est un facteur de mauvais pronostic. Une étude (Hannah) comparant différentes stratégies de gestion de la RPM (induction par ocytocine, prostaglandines, ou expectative) a montré des taux de césariennes et d'infections néonatales similaires, mais une diminution des chorioamniotites et des fièvres post-partum dans les groupes avec induction. Une prise en charge précoce, comprenant l'antibiothérapie et la corticothérapie, vise à améliorer le pronostic en minimisant les risques infectieux et en favorisant la maturation pulmonaire fœtale. Le pronostic néonatal est globalement amélioré par des soins périnatals de haute qualité.