Thèse sur les Tumeurs Stromales Gastro-Intestinales

Le document définit les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), également connues sous le nom de tumeurs stromales digestives, comme les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif. Elles représentent environ 1% de l'ensemble des tumeurs gastro-intestinales. Leur développement provient des cellules interstitielles de Cajal, des cellules mésenchymateuses jouant un rôle de pacemaker dans la motilité digestive. La définition précise des GIST mentionne un aspect histologique particulier : une prolifération cellulaire majoritairement fusiforme, parfois épithélioïde ou, plus rarement, pléomorphe. Ces tumeurs expriment habituellement, mais pas toujours, la protéine c-Kit à un niveau détectable par immunohistochimie. Elles se développent le long du tube digestif, de l'œsophage à l'anus. Une étude mentionnée dans le texte précise que dans une série de cas étudiés, les GIST représentaient 1% de l'ensemble des tumeurs gastro-intestinales. Cette définition souligne l'importance de l'immunohistochimie et de l'observation histologique pour le diagnostic précis de ces tumeurs.

L'épidémiologie des GIST décrit une incidence unimodale, avec un pic de fréquence entre 50 et 70 ans, l'âge moyen de survenue étant de 58 ans. Bien que plus fréquentes chez les adultes, des cas peuvent être observés chez des patients plus jeunes, mais exceptionnellement chez les enfants. Le sex-ratio est globalement équilibré (1/1), avec une légère prédominance masculine rapportée dans certaines études. La présentation clinique est variable selon l'agressivité et la localisation de la tumeur. De nombreux cas sont diagnostiqués fortuitement lors d'examens d'imagerie, d'endoscopies ou d'interventions chirurgicales. Lorsque les tumeurs sont volumineuses, des symptômes digestifs non spécifiques peuvent apparaître, incluant : de la fièvre, des douleurs abdominales, une masse abdominale palpable, des hémorragies digestives, un tableau d'occlusion intestinale, ou une perforation intestinale. L'absence de symptômes spécifiques rend le dépistage précoce difficile et met l'accent sur l'importance des examens de routine.

Les GIST se localisent préférentiellement dans l'estomac (deux tiers des cas), mais peuvent se développer le long de tout le tractus gastro-intestinal. Le document mentionne également la possibilité de leur apparition dans le mésentère et le rétropéritoine. Dans une série de 14 cas étudiés, l'estomac était impliqué dans 9 cas, tandis que d'autres localisations comprenaient le duodénum, l'intestin grêle, le rectum, le mésentère et le grand épiploon. Cette distribution des localisations souligne la nécessité d'une exploration complète du tube digestif lors de la recherche d'une GIST et l’impact de la localisation sur la stratégie thérapeutique.

L'examen anatomopathologique est fondamental pour le diagnostic des GIST. Il révèle une prolifération cellulaire caractéristique, le plus souvent fusiforme, parfois épithélioïde, et plus rarement pléomorphe. La description microscopique détaille l'apparence des cellules fusiformes (cellules éosinophiles uniformes, cytoplasme éosinophile pâle, noyau ovoïde, arrangement en faisceaux courts ou tourbillonnants) et des cellules épithélioïdes (cellules rondes, cytoplasme éosinophile ou clair, noyau ovoïde ou rond). Les GIST mixtes présentent des zones distinctes de cellules fusiformes et épithélioïdes. Une étude mentionnée a observé un aspect fusiforme chez tous les patients, avec un aspect épithélioïde chez cinq d'entre eux. L'architecture de la prolifération cellulaire est variable (fasciculée, storiforme, palissadique, alvéolaire, en tourbillons, en lobules ou en îlots), et le stroma peut être grêle, richement vascularisé, ou abondant, hyalin et myxoïde. Environ 5% des lésions montrent un stroma myxoïde, et quelques cas, notamment au niveau de l'intestin grêle, peuvent présenter des aspects évoquant des paragangliomes ou des carcinomes. Ces variations histologiques soulignent la complexité de la caractérisation des GIST et l'importance d'une analyse approfondie.

L'immunohistochimie est cruciale pour confirmer le diagnostic de GIST et le différencier d'autres tumeurs mésenchymateuses du tractus digestif (léiomyomes, schwannomes, etc.), souvent similaires histologiquement. La protéine c-Kit (également appelée CD117) est un marqueur spécifique et hautement sensible des GIST, permettant une différenciation précise. Le proto-oncogène c-kit, situé sur le chromosome 4, code pour un récepteur transmembranaire à activité tyrosine kinase. Dans les GIST, de nombreuses mutations du gène c-kit entraînent une activation constitutive du récepteur, indépendamment de son ligand, provoquant une prolifération cellulaire incontrôlée et inhibant l'apoptose. Le CD34 est un autre marqueur immunohistochimique utilisé, et des études suggèrent qu'un marquage combiné au CD117 et au CD34 facilite le diagnostic. Cependant, des résultats contradictoires existent concernant l'agressivité des GIST exprimant à la fois c-Kit et CD34. L'immunohistochimie, avec la détection du c-Kit et du CD34, est donc une étape essentielle dans la confirmation du diagnostic et la détermination du type de GIST.

Le pronostic des GIST est complexe et fait l'objet de nombreux débats. Une taille tumorale supérieure à 5 cm est généralement considérée comme un facteur péjoratif, augmentant le risque de malignité. Cependant, des métastases ont été observées même avec des tumeurs de plus petite taille. L'index mitotique, c'est-à-dire le nombre de mitoses par champ microscopique (calculé sur 50 champs à un grossissement de 400x), est un autre facteur pronostique crucial. Un index mitotique élevé est corrélé à une évolution plus agressive. Un index MIB1 supérieur à 10% semble indiquer un mauvais pronostic. Le rapport de Berman (conférence sur les GIST, avril 2001) souligne l'importance de la taille tumorale et de l'index mitotique comme facteurs les plus discriminants et reproductibles pour prédire le potentiel évolutif des GIST. Ces deux critères sont aujourd'hui largement utilisés pour évaluer le risque de malignité, classifié en très faible, faible, intermédiaire et haut risque.

La localisation de la GIST influence son pronostic. Les tumeurs stromales œsophagiennes, duodénales et iléales présentent une évolution plus péjorative que les tumeurs stromales gastriques, même à taille et index mitotique équivalents. Pour B. Landi, une GIST gastrique de plus de 8 cm est de mauvais pronostic, tandis que ce seuil est de 5 cm pour les localisations grêle et colique. D'autres critères morphologiques sont associés à un comportement agressif de la tumeur, notamment : la présence de nécrose tumorale, une infiltration de la muqueuse digestive, une cellularité élevée, et des atypies cytonucléaires. Plusieurs études rétrospectives corroborent la corrélation entre la nécrose tumorale et un pronostic défavorable. L'évaluation de la nécrose, combinée à d'autres critères histologiques, est particulièrement informative pour les tumeurs à faible index mitotique. Malgré de nombreuses recherches, aucun facteur pronostique n’est absolu, soulignant la complexité de la prédiction de l'évolution des GIST.

Les analyses caryotypiques révèlent que les GIST les plus agressives sont souvent associées à des anomalies chromosomiques récurrentes, telles que la monosomie 14q et 22q, la délétion de 1p, 9p et 11p, et le gain de 8q et 17q. Les GIST à faible risque sont généralement diploïdes. Cependant, même ces tumeurs diploïdes présentent une activation du récepteur KIT, suggérant que les anomalies chromosomiques macroscopiques observées ne seraient que des événements liés à la progression de la tumeur vers une plus grande agressivité. Le consensus actuel est de considérer toutes les GIST comme potentiellement malignes, et d’évaluer leur risque d’agressivité selon une échelle (très faible, faible, intermédiaire et haut risque), basée principalement sur la taille tumorale et l'index mitotique. La prudence est de mise, la malignité pouvant se révéler longtemps après la résection initiale.