Thèse sur l'Hypertrophie Bénigne de la Prostate et l'Insuffisance Rénale

Le texte établit un lien direct entre l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et l'insuffisance rénale, particulièrement chez les patients âgés. L'insuffisance rénale est présentée comme une complication potentiellement grave de l'HBP. La prise en charge initiale se concentre sur l'équilibration des troubles métaboliques et le drainage des voies excrétrices, suivi d'une intervention chirurgicale pour l'HBP si nécessaire. Le document souligne que l'obstruction urinaire, conséquence de l'augmentation du volume prostatique, est le principal facteur contribuant à l'apparition de l'insuffisance rénale. Différents types de lésions sont détaillés, notamment les lésions vasculaires causées par la compression des vaisseaux sanguins par les nodules de l'adénome prostatique, entraînant des infarctus et une obstruction urinaire, partielle ou complète. Ces lésions contribuent significativement à l'étiologie de la rétention urinaire aiguë. La musculature vésicale s'hypertrophie pour compenser, conduisant à un épaississement de la paroi vésicale et à la formation de diverticules. Le texte décrit également les quatre phases de l'obstruction adénomateuse : dysurie avec vessie de lutte, caractérisée par une hypertrophie du détrusor et la formation de colonnes et de diverticules; une évolution vers une distension vésicale, puis l'apparition de mictions par regorgement et enfin, une incontinence, initialement nocturne puis permanente. L'obstruction, souvent associée à une infection urinaire, est identifiée comme le mécanisme principal des néphropathies interstitielles, responsables d'un tiers des insuffisances rénales chroniques. L'obstruction, qu'elle soit complète ou incomplète, aiguë ou chronique, a des conséquences variables sur la fonction rénale mais conduit inévitablement à des dommages anatomiques et fonctionnels sur la vessie et les reins. La durée de l'obstruction est un facteur déterminant de l'évolution histologique. L'hyperpression dans la voie excrétrice supérieure, l'activation du système rénine-angiotensine et thromboxane A2 contribuent également à la destruction du parenchyme rénal et à l'apparition de fibrose.

L'incidence de l'HBP augmente avec l'âge, touchant de 15 à 20% des hommes après 50 ans pour des troubles modérés, et 2 à 5% pour des symptômes sévères. Le diabète est identifié comme un facteur aggravant l'atteinte rénale dans le cadre de l'HBP, accentuant la sévérité des symptômes et augmentant le volume urinaire résiduel. Le document souligne l'importance du contrôle glycémique pour éviter les complications potentiellement mortelles. Des facteurs socio-économiques et l'accessibilité aux soins influencent le dépistage et la prise en charge de l'HBP. Une étude épidémiologique française révèle des difficultés de dépistage en médecine générale, principalement dues au manque d'importance accordée aux troubles urinaires et à l'appréhension de la chirurgie. Des symptômes comme les mictions fréquentes et peu abondantes, initialement nocturnes, sont utiles au suivi de l'évolution de la maladie. La rétention urinaire aiguë se manifeste par une douleur hypogastrique intense et nécessite un drainage urgent des urines. La rétention chronique, caractérisée par un globe vésical palpable et indolore, est souvent suivie d'une incontinence d'abord nocturne, puis permanente. Une étude rapporte que 60% des patients présentant une insuffisance rénale associée à une HBP ont une rétention chronique d'urine, contre 22% dans un groupe contrôle, soulignant l'impact de la compliance vésicale et de l'instabilité du muscle détrusor dans le développement de l'insuffisance rénale. Le toucher rectal est un examen essentiel pour l'évaluation de la prostate, bien que son efficacité puisse être limitée par certains facteurs. L'examen des organes génitaux externes est également recommandé pour détecter d'autres anomalies. L'insuffisance rénale, conséquence de la stase urinaire et des infections, peut se développer insidieusement, se manifestant tardivement par une altération de l'état général, des œdèmes et des troubles cardio-respiratoires.

Le diagnostic de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et de l'insuffisance rénale associée repose sur une combinaison d'examen clinique et d'examens complémentaires. L'examen clinique comprend un toucher rectal pour évaluer le volume, la consistance et l'homogénéité de la prostate. Cet examen permet également de rechercher des lésions suspectes. La description précise de la technique souligne l'importance de la coopération du patient et de conditions optimales pour une évaluation précise. L'examen des organes génitaux externes est également mentionné comme systématique, visant à évaluer le volume des testicules et l'état des épididymes. Concernant les examens paracliniques, l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) est présenté comme un examen obligatoire, nécessaire pour identifier d'éventuelles infections urinaires et déterminer l'antibiogramme préopératoire. Le document met l'accent sur le rôle crucial de l'ECBU dans le cadre de la prise en charge de l'HBP, du fait de la forte corrélation entre l'obstruction prostatique et le développement d'infections urinaires. L’échographie est décrite comme une méthode d'imagerie de plus en plus répandue pour l'évaluation de la prostate, moins coûteuse et moins invasive que d'autres techniques. L’échographie permet d'obtenir des informations sur le poids et le siège des modifications structurelles, guidant les décisions thérapeutiques. La détermination du résidu post-mictionnel (RPM) est également recommandée pour le bilan initial et le suivi, permettant d'évaluer l'efficacité du traitement. Enfin, les explorations urodynamiques sont présentées comme des examens importants pour reconnaître l'obstruction, caractérisée par une pression mictionnelle élevée et un débit urinaire faible. Cette technique est particulièrement utile dans les cas de dysurie mal évaluée par l'interrogatoire et l'observation.

L'évaluation de la fonction rénale est une étape cruciale dans le diagnostic de l'HBP et de son association potentielle avec l'insuffisance rénale. Le document mentionne plusieurs méthodes pour évaluer cette fonction. La mesure de la créatininémie est présentée comme un indicateur clé, avec des études mentionnant différentes valeurs seuils pour définir l'insuffisance rénale : de 15 à 30 mg/l dans certaines études, et une valeur supérieure à 70 mg/l pour une insuffisance rénale sévère (14% des cas selon une étude citée). Une autre étude est citée avec un seuil de créatininémie supérieur à 20mg/L. Cependant, la mesure de la clairance de la créatinine est identifiée comme la méthode la plus précise pour évaluer la fonction rénale. Une clairance inférieure à 60 ml/min/1,73 m² est considérée comme indicative d'une insuffisance rénale. Le texte souligne l'importance du diagnostic précoce de l'insuffisance rénale dans le contexte de l'HBP, car elle peut évoluer de façon insidieuse, sans symptômes urinaires majeurs, et se révéler tardivement par une altération de l'état général, des œdèmes et des troubles cardio-respiratoires, avec une élévation du taux d'urée et de créatinine. Les recommandations du comité international de consensus de l'HBP de 1994 insistent sur l'évaluation de la fonction rénale et l'ECBU comme examens obligatoires pour tout patient présentant des troubles de la vidange vésicale. Le rôle du drainage trans-urétral dans le développement des infections urinaires est également évoqué, ainsi que l'impact de l'hygiène défectueuse des patients.

La prise en charge de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) dépend de la sévérité des symptômes et de la présence de complications, notamment l'insuffisance rénale. Le document précise que dans les cas d’HBP compliquée d’insuffisance rénale, une intervention chirurgicale est souvent indiquée, mais en différé, après la correction des troubles métaboliques et la stabilisation de la fonction rénale. Avant d’atteindre ce stade de complications, un traitement médical peut être envisagé pour atténuer certains symptômes mictionnels comme la pollakiurie et la dysurie. Le traitement médical ne peut pas résoudre un résidu post-mictionnel important, soulignant la nécessité d'une intervention chirurgicale dans ces cas pour stopper l'évolution vers une distension totale du haut appareil urinaire et une insuffisance rénale. Le texte mentionne les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, tels que la finastéride, comme option thérapeutique. Ce traitement permet une diminution du volume prostatique de 15 à 20% après quelques mois, ainsi qu’une amélioration significative des symptômes, bien que des effets secondaires comme la diminution de la libido et des troubles éjaculatoires puissent survenir chez 5 à 10% des patients. La finastéride entraîne également une diminution du PSA d’environ 50%, même en cas de cancer associé non détecté. La chirurgie de l’HBP n’est pas mutilante, l’adénome étant enlevé tout en préservant le reste de la glande. Différentes techniques chirurgicales sont décrites, incluant l’adénomectomie par voie vésicale ou rétropubienne, la résection endoscopique de la prostate et l’incision cervicoprostatique. Le choix de la technique chirurgicale dépendra des caractéristiques de l'adénome et de l'état de santé du patient.

Le document présente plusieurs techniques chirurgicales pour le traitement de l’HBP, soulignant la diversité des approches. La résection endoscopique de la prostate est limitée par le poids de l'adénome, une limite théorique de 60g étant mentionnée, ce seuil dépendant de l'expérience du chirurgien. Les détails techniques concernent l’équipement utilisé, comme le glycocolle isotonique pour l'irrigation et la poire d’Ellik ou la seringue de Guyon pour l'aspiration des copeaux de résection. L'utilisation du laser est discutée comme une technique visant à réduire le saignement per- et post-opératoire, diminuant ainsi la durée du drainage vésical, le risque infectieux et la durée d’hospitalisation. Cependant, les symptômes irritatifs et les risques de rétention post-opératoire peuvent nécessiter un drainage vésical plus prolongé. L'aspect financier est également abordé, la technologie laser nécessitant des investissements importants. D’autres techniques sont mentionnées : l’incision cervicoprostatique, proposée aux jeunes patients souhaitant préserver une éjaculation antérograde et aux patients fragiles avec un adénome de petit volume; les techniques par radiofréquence (contact et interstitielle, système TUNA) sont également évoquées. Le document souligne que le taux de complications post-opératoires est significativement plus élevé chez les patients présentant une HBP associée à une insuffisance rénale (48%) comparativement au groupe sans insuffisance rénale (10%). Les complications incluent les hémorragies (défaut d'hémostase ou troubles de la coagulation), les infections pariétales, liées à des facteurs comme l'insuffisance rénale, le diabète et la dénutrition. La prévention de ces infections repose sur une asepsie rigoureuse, une bonne hygiène et une intervention sur des urines stériles. L'incontinence urinaire, les sténoses urétrales et l’implantation d'un sphincter artificiel sont également abordées comme des complications possibles et leurs traitements respectifs.