Thèse sur l'utilisation du Fixateur Externe d'Hoffman dans les Fractures de la Cheville

Le texte commence par présenter Raoul Hoffman, né à Berlin en 1881, dont la famille déménage à Genève durant son enfance. Sa mère, une auteure franco-suisse reconnue, a influencé ses intérêts. Malgré des débuts scolaires peu remarquables, il excelle au Collège de Genève, obtenant un baccalauréat ès lettres en 1899 et des diplômes en physique et sciences naturelles en 1902. Par la suite, il entreprend une mission chrétienne au Cachemire avec son épouse, avant de retourner à Genève juste avant le début de la Première Guerre mondiale. Ses études ne se limitent pas à la médecine; Hoffman poursuit également des études de théologie à l'Université de Genève, obtenant un diplôme en 1908 après une thèse sur Kierkegaard. Son parcours inclut des postes d'interne à l'Hôpital cantonal de Genève, des études à la London School of Tropical Medicine, et un internat à l'hôpital de Falun en Suède, où il rencontre son épouse, Elsa Holmdahl. Il s'installe ensuite à Tramelan dans le Jura bernois en 1915, y créant une clinique et pratiquant la médecine dans un contexte rural, traitant notamment de nombreuses blessures de ski. Il retourne à Genève en 1928, établissant une pratique chirurgicale et publiant plusieurs ouvrages, dont une biographie de sa mère et un manuel sur le mariage. Son engagement envers la tempérance et ses activités de plein air, incluant l'alpinisme, sont également mentionnés. L'Université de Genève reconnait son importante contribution à la traumatologie chirurgicale.

Avant l'invention du fixateur externe par Raoul Hoffman, des progrès ont été réalisés par divers chercheurs. Le texte mentionne Hippocrate, qui aurait décrit une technique primitive de réduction de fracture. Jean-François Malgaigne est crédité de l'invention de la pointe métallique en 1840, un précurseur des systèmes de fixation externe. D'autres chercheurs comme Carl Wilhelm Wutzer, Von Langenbeck, James Bolton, R. Rigaud et LJB Berenger-Feraud ont contribué au développement de prototypes de fixateurs externes. Chassin a modifié la griffe métallique de Malgaigne en 1852. Keetley a été le premier à utiliser les broches bicorticales percutanées en 1893. Clayton Parkhill a inventé en 1897 le concept moderne de la fixation externe unilatérale. Malgaigne a aussi développé une griffe métallique en 1843 pour les fractures patellaires. La Seconde Guerre mondiale a mis en évidence l'importance de la fixation externe, mais aussi ses limites en termes d'infection et de stabilité, menant même à son interdiction par l'armée américaine. Lambotte est mentionné pour avoir introduit un fixateur nécessitant une réduction de fracture ouverte. D'autres contributions importantes sont mentionnées, incluant celles de Codvilla, Crile, Conn, Pitkin et Blackfield, Roger Anderson, et Otto Stader. L'appareil d'Ilizarov, avec sa modularité et dynamisation, est cité comme une avancée significative, tout comme le fixateur axial dynamique Orthofix de De Bastiani. Le fixateur de Judet (1959) et le FESSA (1979) sont également présentés, soulignant la constante évolution de la fixation externe.

L'étude porte sur le traitement de fractures de cheville complexes à l'aide du fixateur externe d'Hoffman. Le choix du fixateur externe d'Hoffman, et plus précisément d'un montage tibio-métatarsien, est justifié par la nature complexe des fractures traitées. Ces fractures sont décrites comme particulièrement graves, impliquant une articulation de charge, une surface superficielle et une mauvaise vascularisation. Le risque d'infection est accru dans le cas de fractures ouvertes. L'efficacité du fixateur externe dans la gestion de ces fractures, notamment celles où l'ostéosynthèse interne est contre-indiquée en raison de lésions cutanées et musculaires importantes, est mise en avant. La méthode permet une réduction stable du foyer de fracture et facilite les interventions chirurgicales réparatrices ultérieures. L'utilisation du fixateur externe d'Hoffman dans le traitement de ces fractures complexes offre une alternative viable, notamment dans les contextes où l'accès à des techniques plus sophistiquées est limité. La simplicité de la pose et la maniabilité du dispositif sont des atouts importants cités pour son usage.

L'article aborde les complications potentielles associées à l'utilisation du fixateur externe d'Hoffman pour le traitement des fractures de cheville. La pseudarthrose aseptique est mentionnée comme une complication, survenant dans 6,25% des cas de l'étude, nécessitant une décortication et une greffe ostéospongieuse. Le risque de nécrose cutanée secondaire est également souligné, notamment en cas de lésions importantes et de prise en charge tardive. L'infection, une complication majeure des fractures ouvertes, est discutée. L'étude rapporte un taux d'infection postopératoire de 5,5% (comparé à un taux moyen de 31,25%), soulignant l'importance des protocoles de prévention incluant l'antibiothérapie prophylactique et un parage soigneux. Les infections peuvent être superficielles ou profondes; les infections profondes nécessitent une antibiothérapie adaptée et des soins locaux. Les soins postopératoires incluent un nettoyage régulier des fiches du fixateur avec une solution antiseptique et une surveillance radiologique à J7, J14 et J21 pour détecter un éventuel déplacement secondaire. Le texte souligne aussi le risque de cal vicieux et de dégénérescence du cartilage en cas d'immobilisation prolongée, pouvant mener à une arthrose invalidante nécessitant une intervention chirurgicale.

L'étude met en avant plusieurs atouts du fixateur externe d'Hoffman. Son prix raisonnable et la simplicité de sa pose, liée à sa maniabilité, en font un choix pertinent, surtout dans un contexte de ressources limitées. Sa capacité à permettre une chirurgie réparatrice et une conversion éventuelle vers une ostéosynthèse interne ou un plâtre à un stade ultérieur est soulignée. Cette flexibilité du dispositif est mise en avant comme un facteur essentiel de son efficacité. Le texte conclut en suggérant que la disponibilité de ce fixateur externe dans toutes les régions contribuerait à réduire le nombre d'amputations pour des fractures ouvertes et complexes. La simplicité du dispositif, sa robustesse et son coût réduit sont des facteurs qui le rendent particulièrement adapté. L'utilisation d'une fixation externe métatarso-tibiale est justifiée comme une solution appropriée dans les cas de larges lésions cutanées et musculaires, ainsi que pour les fractures comminutives où l'ostéosynthèse interne est impossible. La réduction du foyer de fracture par effet de ligamentotaxis est également mentionnée comme un avantage de cette approche.

La description de la technique chirurgicale commence par la position du patient en décubitus dorsal sous anesthésie. Des clichés de traction sont réalisés avant la procédure. L'emplacement des fiches et de la barre d'union est crucial et doit être planifié avec soin pour ne pas interférer avec les contrôles radiologiques ultérieurs ou des interventions chirurgicales complémentaires (greffes osseuses, lambeaux cutanés...). Le texte souligne l'importance d'une approche méthodique pour la mise en place du fixateur externe, en prenant en compte le déplacement osseux initial afin d'optimiser la réduction de la fracture. L'utilisation de poignées à rotules est décrite comme un élément clé du système Hoffman, facilitant la mise en place des fiches et la réduction du foyer de fracture. Ces poignées, composées d'une partie longitudinale et d'une rotule, permettent une mobilisation dans tous les plans de l'espace avant le blocage final. Leur design facilite la fixation par blocage de la barre d'union. Le document ne détaille pas les étapes exactes de l'implantation des broches ou la fixation des barres, mais il souligne que la procédure doit être réalisée avec précision pour assurer la stabilité et la réduction appropriée de la fracture.

La réparation des lésions cutanées est une étape cruciale dans le traitement des fractures ouvertes. La méthode privilégiée est de minimiser les mobilisations cutanées afin d’évaluer précisément l'état vasculaire des tissus. Le texte met l'accent sur la nécessité d'une couverture osseuse adéquate. Le parage soigneux de la plaie, l'utilisation d'antibiotiques et la sérovaccination sont décrits comme les premiers éléments de lutte contre l'infection. Les gros fragments osseux sont conservés, tandis que les petites esquilles dévitalisées et contaminées sont excisées. Le foyer de la fracture est lavé et rincé avec du sérum ou des solutions antiseptiques. L'infection est une complication importante; le document note un taux d'infection de 12,5% dans la série étudiée (comparé à 5% selon Serbati). L’infection profonde, se manifestant parfois par un écoulement de pus, est traitée par antibiothérapie adaptée et soins locaux. Une infection précoce, survenant dans les 30 jours suivant l'opération (5,5% dans l'étude, contre un taux moyen de 31,25%), est mentionnée comme une complication à prévenir grâce à une antibiothérapie prophylactique, un parage rigoureux et une technique opératoire irréprochable.

Le suivi postopératoire comprend une surveillance attentive des fiches du fixateur afin d'éviter les complications. Les fiches sont nettoyées régulièrement avec une solution antiseptique et recouvertes d'une compresse sèche. Des contrôles radiologiques sont effectués en postopératoire immédiat pour confirmer la réduction de la fracture, puis à J7, J14 et J21 afin de détecter tout déplacement secondaire. L'examen radiologique comprend une radiographie de la cheville (face et profil) ainsi qu'un cliché de la jambe entière pour identifier d'éventuelles lésions hautes. Dans certains cas, une tomodensitométrie (TDM) de la cheville peut être nécessaire. L'article ne détaille pas d'autres aspects du suivi post-opératoire, mais la surveillance radiologique régulière est soulignée comme un élément clé pour le succès du traitement et la détection précoce des complications. La nécessité d'une évaluation régulière de l'état du patient est implicite, ainsi que la gestion des éventuelles complications qui pourraient survenir.